Lees verder
De laatste jaren zijn de kansen op levensverlenging voor steeds meer vormen van kanker toegenomen. Maar er is ook een keerzijde: het maakt uit in welk ziekenhuis je komt. Niet overal heb je evenveel kans op optimale behandeling en maximaal mogelijke levensverlenging.
Immuno- en doelgerichte therapieën komen voor een toenemend aantal kankersoorten beschikbaar. Deze behandelingen kunnen voor een deel van de mensen met een uitgezaaide kanker succesvol zijn en soms wel een levensverlenging van enkele jaren met goede kwaliteit van leven bieden. Dit goede nieuws blijkt echter een schaduwkant te hebben: niet alle ziekenhuizen lijken deze middelen optimaal toe te passen.
Tevens blijkt er in Nederland grote praktijkvariatie te bestaan bij behandelingen die op genezing zijn gericht. Hoewel het voor de overlevingskansen niet altijd uitmaakt, neemt dit niet weg dat voor patiënten duidelijk moet worden wat zij in welk ziekenhuis kunnen verwachten als zij worden behandeld voor zo’n ingrijpende ziekte als kanker.
Met cijfers uit de Nederlandse Kankerregistratie (NKR) wordt steeds vaker ongewenste praktijkvariatie aangetoond tussen Nederlandse ziekenhuizen. De NKR bevat betrouwbare gegevens over de diagnostiek en behandeling van kanker in alle Nederlandse ziekenhuizen. Het afgelopen half jaar alleen al verschenen de volgende onderzoeksresultaten.
1. Praktijkvariatie en onverklaarbare onderbehandeling bij toepassing van HER2-neu-test en trastuzumab bij maag- en slokdarmkanker Willemieke Dijksterhuis (IKNL & Amsterdam UMC) en collega’s constateren dat er grote verschillen zijn tussen ziekenhuizen in het aandeel HER2-geteste patiënten (29% tot 100%) en het voorschrijven van trastuzumab. Ze pleiten daarom voor meer bewustwording en frequenter testen met biomarkers. De onderzoekers constateren een relatie tussen de behandeling in een ziekenhuis met een lager behandelvolume en een geringere kans op een HER2-test. Mogelijke oorzaken zijn contra-indicaties voor trastuzumab en onderbewustzijn bij artsen. Daarnaast achten zij het niet uitgesloten dat financiële redenen ook een rol spelen. Ook werd in een eerder onderzoek al een opmerkelijke variatie gevonden in het toepassen van palliatieve chemotherapie. De analyses van Willemieke Dijksterhuis (IKNL & Amsterdam UMC) tonen aan dat er tot 45 (!) verschillende systemische behandelingsregimes zijn gebruikt door de Nederlandse ziekenhuizen. Het gaat vaak om onconventionele behandelcombinaties met grote verschillen in het optreden van toxiciteit. Kortom, belangrijke informatie voor patiënten om te weten: in welk ziekenhuis is de grootste kans op een optimaal behandelregime?
2. Veel variatie in behandelkeuze bij stadium I longkanker
Longkankerchirurgie is in Nederland geconcentreerd in 43 ziekenhuizen. Uit onderzoek van Julianne de Ruiter (NKI-AvL) en collega’s bleek veel variatie in behandelbeleid tussen ziekenhuizen. In ziekenhuizen met in-huis longkankerchirurgie kreeg 59% van de patiënten een operatie (bereik 41%-75%) tegenover 51% (bereik 18-71%) van de patiënten in ziekenhuizen zónder in-huis longkankerchirurgie. De impact van ziekenhuisvolume werd niet geëvalueerd. Gedurende de studieperiode nam de voorkeur voor radiotherapie toe van 41% naar 55% in ziekenhuizen zonder in-huis longkankerchirurgie, en van 36% naar 48% in ziekenhuizen met in-huis longkankerchirurgie. De algemene 5-jaarsoverleving voor de combinatie van chirurgie en radiotherapie met curatieve intentie verschilde nauwelijks tussen ziekenhuizen met (56%) of ziekenhuizen zonder (58%) longkankerchirurgie.
Ook blijkt er veel variatie te zitten in de behandeladviezen in de MDO’s. MDO is multidisciplinair overleg. In Nederland krijgen patiënten met niet-kleincellig longcarcinoom, stadium III of IV, verschillende behandeladviezen, afhankelijk van het MDO waarin hun situatie wordt besproken. Een hoge leeftijd en de fysieke conditie van een patiënt lijken een belangrijke reden te zijn om af te wijken van de landelijke richtlijn. Dat blijkt uit een recente studie van Candiff et al, waarin drie casussen werden besproken in acht MDO’s. Voor patiënten is het belangrijk te weten wat het behandelbeleid is in het ziekenhuis, zodat zij bewust voor een ziekenhuis kunnen kiezen.
3. Grote variatie in hormoontherapie bij prostaatkanker
Volgens (inter-)nationale richtlijnen is behandeling met (neo-)adjuvante en gelijktijdige hormoontherapie (androgene deprivatietherapie) in combinatie met externe radiotherapie de aanbevolen behandeling voor patiënten met hoog-risico prostaatkanker. Hoewel de rol van hormoontherapie bij matig-risico prostaatkanker minder duidelijk is, kan hormoontherapie ook bij deze patiënten mogelijk een positief effect hebben. Daarom staat in de richtlijnen dat bij deze patiënten hormoontherapie kan worden overwogen. Over het geheel genomen kreeg 29% van de patiënten met prostaatkanker met matig-risico prostaatkanker hormoontherapie voorgeschreven, met een grote variatie (3% tot 73%) tussen de ziekenhuizen. Bij patiënten met hoog-risico prostaatkanker kreeg 83% hormoontherapie voorgeschreven, variërend van 57% tot 100% tussen de ziekenhuizen in Nederland. Hoewel de persoonlijke voorkeur van patiënten een rol zal spelen, achten Rijksen et al. het niet aannemelijk dat dit de grote variatie zal verklaren. Dat betekent dat de waargenomen variatie tussen ziekenhuizen in deze studie voor een belangrijk deel zijn terug te voeren op verschillen in informatievoorziening en klinische praktijk in deze ziekenhuizen en niet op gepersonaliseerde besluitvorming. Om die reden is de waargenomen variatie volgens de onderzoekers ongewenst.
4. Onverklaarbare praktijkvariatie bij uitgezaaide dikkedarmkanker
Uit onderzoek van het Amsterdam UMC, het UMC Utrecht en het IKNL blijkt een aanzienlijke variatie in het voorschrijfgedrag van dure medicijnen voor uitgezaaide dikkedarmkanker die volgens de landelijke richtlijn tot de standaardbehandeling behoren. Dit betreft chemotherapie en doelgerichte therapie. Deze laatste middelen (bevacizumab, cetuximab, panitumumab) zijn duur, met gemiddelde kosten van 25.000 euro per patiënt. Het gebruik van deze dure medicijnen in de ziekenhuizen varieert tussen 10 procent in het ene ziekenhuis en rond de 80 procent in een ander ziekenhuis. Een enorm verschil. Het type ziekenhuis of het type patiënt bleken hierbij niet van invloed op het voorschrijven van de bewuste medicijnen. Onderzoeker prof. Kees Punt (internist-oncoloog, Amsterdam UMC): “Je vraagt je dan af wat dan wel de oorzaak is van het verschil. Dit zou onbekendheid met de richtlijn kunnen zijn, of dat de richtlijn doelbewust niet wordt gevolgd. Dit laatste zou het gevolg kunnen zijn, omdat men niet achter de inhoud staat, of vanwege financiële prikkels. Ik kan begrijpen dat ziekenhuizen soms keuzes willen maken, maar de patiënten moeten daarover dan wel worden geïnformeerd, en ik weet uit de praktijk dat dit niet altijd het geval is.” Dat moet dus anders, vindt Punt. Hij bepleit openheid zodat duidelijk is welke zorg in welk ziekenhuis wordt aangeboden.
Hoogste tijd voor transparante keuze-informatie
Kees Punt pleit ervoor dat openbaar wordt waar welke zorg wordt geboden. Dit sluit naadloos aan bij de boodschap die NFK al langere tijd verkondigt. “Keer op keer wordt aangetoond dat er wel degelijk praktijkvariatie is tussen ziekenhuizen als het gaat om diagnostiek en behandeling van kankerpatiënten. Het is de hoogste tijd dat openbaar wordt waar welke zorg geboden wordt en waar welke expertise aanwezig is”, aldus Irene Dingemans, belangenbehartiger bij NFK.
Zorgvuldigheid belangrijk voor goede keuze-informatie
NFK vindt het van groot belang dat klinische data zorgvuldig worden geïnterpreteerd én vertaald naar voor patiënten betekenisvolle en betrouwbare keuze-informatie. NFK heeft vorig jaar samen met data- en medische experts bekeken hoe je de geboden zorg en de aanwezig expertise zorgvuldig, en voor patiënten betekenisvol en begrijpelijk, openbaar kunt maken. Dingemans: “We maken hierbij gebruik van beschikbare data uit de verplichte transparantie (data afkomstig uit DICA-registraties) en de Nederlandse kankerregistratie. De zogeheten administratielast is voor ziekenhuis beperkt, maar enige informatie over aanwezige expertise en trialparticipatie moet op vrijwillige basis wel aangeleverd worden. Sommige ziekenhuizen en koepelorganisaties willen daarom terughoudend samenwerken in ons initiatief. Bovenstaande onderzoeken onderstrepen nogmaals dat het gerechtvaardigd is om deze publieke transparantie van ziekenhuizen te vragen. Patiënten en burgers hebben er recht op om te weten waar welke zorg wordt geboden en waar welke expertise aanwezig is.”
Medisch oncologen nu aan zet
Veel van bovengenoemde praktijkvariatie beslaat het werkterrein van de medisch oncologen. De medische oncologie is het veld waar op dit moment de grootste ontwikkelingen plaatsvinden, voor vaak ook het meeste geld: innovatieve geneesmiddelen zijn duur. Tegelijkertijd toont deze beroepsgroep weinig initiatief op publieke transparantie van de oncologische zorg. Daar waar de chirurgen al jaren belangrijke resultaten en behandelvolumes openbaar maken, is er vanuit de medische oncologie nog vrijwel niets openbaar. De eerder genoemde onderzoeken tonen aan dat er reden is tot zorg. Dus hierbij roepen wij de beroepsgroep van medisch oncologen op tot actie: accepteer niet langer dat er ongewenste praktijkvariatie kan voortduren in de Nederlandse medisch oncologische zorg. Daarnaast verwachten wij openheid over welke zorg wordt geboden met welke resultaten in welk ziekenhuis. Met dat laatste helpen wij jullie graag. Het is tijd.
Lees hier meer informatie over onderzoek naar maag- en slokdarmkanker:
Toegenomen inzet HER2-test en trastuzumab bij slokdarm- en maagkanker
Opmerkelijke variatie in chemotherapie bij uitgezaaide slokdarm-/maagkanker
Lees hier meer informatie over onderzoek naar longkanker:
Behandelkeuze stadium I NSCLC: veel variatie ziekenhuizen; overleving gelijk
Landelijke variatie in het behandeladvies bij MDO longkanker
Lees hier meer informatie over het onderzoek naar prostaatkanker:
Grote variatie in toevoegen hormoontherapie bij bestraling matig-risico prostaatkanker