Ik ben arts en ga als buddy mee met mijn neef van 47 die gisteren heeft gehoord dat zijn pijnklachten in de rechterschouder berusten op een longtoptumor, adenocarcinoom stadium 4B (met uitzaaiingen naar klieren en verschillende wervels). Hij zal ws vanuit een streekziekenhuis naar Zwolle verwezen worden voor immunotherapie wat voor nu de meest aangewezen therapie lijkt. Ik had mij wat verdiept, gezien de locatie van de tumor en de klachten, in pancoast tumoren en begreep uit de richtlijn dat zelfs in een vergevorderd stadium resectie lokaal een optie kan zijn om de anders lastig te behandelen pijnklachten tegen te gaan. De longarts reageerde verbaasd op mijn vraag dat 'dat natuurlijk geen optie was want je kon toch de hele tumor niet meer weghalen'. Zonder hem tegen te willen spreken ben ik verbaasd over zijn verbazing, want ik kan heus een richtlijn lezen, ik verwacht alleen dat een specialist vanuit de richtlijn kan uitleggen waarom operatie in dit specifieke geval toch niet mogelijk of verstandig is. Omdat ik de indruk krijg uit de richtlijn dat pancoast tumoren een speciale groep longtumoren zijn vanwege hun locatie, die een specifieke aanpak vragen die slechts in een beperkt aantal behandelcentra gegeven wordt ben ik benieuwd: welke ziekenhuizen zijn dit, en is mijn neef in Zwolle daarvoor op de goede plek? (Los van dat zij een goed ziekenhuis zijn om immunotherapie te geven). Is het verstandig om verwijzing te vragen naar een ziekenhuis dat juist gespecialiseerd is op pancoast tumoren, of doet dat er in fase 4B niet meer zo toe?
Laat ik allereerst aangeven dat op basis van de nu aangeleverde gegevens de conclusie om met systemische therapie te starten wat mij betreft onbetwist is. Het essentiele punt is namelijk dat er sprake is van uitgezaaide ziekte (st IV dus). Het klopt dat pancoasttumoren een status aparte hebben, maar dat geldt binnen de groep lokaal-gevorderde tumoren (st III). Bij het st III is de voorkeur voor behandeling overwegend een combinatie van chemotherapie met radiotherapie en is er geen plaats voor resectie (dit is heel kort door de bocht, maar dat moet u me via dit medium echt even vergeven). Het doel van deze behandeling is curatie. Omdat bij falen van de behandeling een pancoast invaliderende klachten kan geven wordt hier een uitzondering gemaakt en dient resectie weldegelijk overwogen te moeten worden. Deze status aparte gaat niet op voor ziekte in st IV, want de prognose wordt niet bepaald door de primaire tumor, maar door het feit dat er uitzaaiingen zijn. Hier moet behandeling gestart worden die alle ziekte aanpakt en een lokale behandeling (zoals bestraling en chirurgie) kan in principe alleen overwogen worden ter palliatie. Een ingrijpende resectie (want dat is een pancoastresectie) leidt tot langdurige uitstel van de systeembehandeling en is daarom niet aan de orde in dit stadium van ziekte.